職工醫保普通門診費用可按規定報銷，單位繳納的基本醫保費全部計入統籌基金，職工醫保個人賬戶可支付配偶、父母、子女相關醫療費用......記者從6月28日市政府新聞辦召開的新聞發布會上獲悉，7月1日起，阜陽市將執行全省統一的職工基本醫療保險門診共濟保障政策，切實減輕職工醫療費用負擔。

健全職工基本醫療保險制度

【資料圖】

我市職工醫保從2000年開始建立，實行的是統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，職工醫保個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度轉軌中發揮了積極作用。

隨著經濟社會的發展、人民需求的提高，個人賬戶的局限性逐步凸顯。主要表現為保障功能不足、共濟性不夠、減輕負擔效果不明顯等。

《安徽省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》和《安徽省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》分別于去年底、今年上半年出臺，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度。

可以說，實行職工基本醫療保險門診共濟，是更好地解決職工醫保參保人員門診保障問題的現實需要。

個人賬戶計入辦法改變

根據《實施辦法》及《實施細則》，按照保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜的基本原則，職工醫保門診保障由個人積累式保障模式，轉向社會互助共濟保障模式。

個人賬戶使用管理進行改革：在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

主要變化在“一減少”與“一增加”。

“一減少”：個人賬戶劃入額度減少。改革后，在職職工醫保個人賬戶，劃入額度為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的職工醫保費用全部計入統籌基金；退休職工個人賬戶每月定額劃入70元。

“一增加”：統籌基金增加，增設門診統籌保障制度。在沒有增加單位繳費和政府投入的情況下，通過政策調整，個人賬戶的劃入額度總體上減少的部分，也就是調劑出來的錢，全部劃入統籌基金，用來增加門診保障基金規模，用于報銷職工普通門診醫療費用。

建立門診共濟保障機制

通過調整統籌基金和個人賬戶結構后增加的統籌基金，用于建立門診共濟保障機制。

參保職工一個自然年度內，在定點醫療機構普通門診發生的，以及在符合條件的定點零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內費用，在職人員的報銷比例在一級、二級、三級定點醫療機構分別為60%、55%、50%；退休人員高于在職職工5個百分點。

同時，與個人賬戶計入額度相銜接，一個自然年度內，門檻費800元、封頂線2000元。

新政策實施后，可實現“小共濟”與“大共濟”。

“小共濟”：參保職工個人賬戶使用范圍從職工本人拓寬到可以支付職工配偶、父母和子女在定點醫療機構就醫時發生的藥品、醫療器械、醫用耗材等費用及參加居民醫保等的個人繳費，實現家庭成員之間的共濟保障。

“大共濟”：在全體職工醫保參保人群范圍內實行普通門診共濟保障，原劃入個人賬戶的單位繳費部分，不再劃入個人的醫保卡，而是放到共濟保障的“大池子”里，由全體參保職工共同使用，實現全體職工之間的共濟保障。

提高整體待遇保障水平

新政策實施后，有些市民可能有疑問：職工醫保個人賬戶劃入額度減少，會不會降低整體待遇保障水平？

市醫保局負責人解釋說，職工醫保個人賬戶劃入額度減少，并不意味著整體保障待遇降低。

首先，個人賬戶改革后，前期個人賬戶積累的基金仍然屬于個人權益，在用于支付個人醫療費用的同時，還擴大到家庭成員之間共濟使用。

其次，在改革個人賬戶的同時，通過基金的平衡轉移，建立了新的門診費用報銷機制，實現職工醫保門診保障從原來的“個人積累式”走向“互助共濟式”，門診費用報銷水平今后還將逐步提高。

最后，職工醫保還建立了慢性病、特殊疾病門診保障機制，把一些治療周期長、費用較高、對健康損害較大疾病的門診，納入了醫保基金支付范圍，全省已統一覆蓋到高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等63個病種。

記者 宋玉潔 實習生 吳瓊

關鍵詞： 醫療保險 普通門診 職工基本