4月28日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、最高人民檢察院等五部門印發(fā)了《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》（以下簡稱“《方案》”），將在全國范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。

【資料圖】

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。《方案》具體從三個方面著力：一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。二是聚焦醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材，對其基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也予以重點(diǎn)關(guān)注。三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為。對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為，也專門提出工作要求。

針對第三方面涉及的虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣，近日，《中國經(jīng)營報》記者根據(jù)相關(guān)關(guān)鍵詞查詢中國裁判文書網(wǎng)發(fā)現(xiàn)多份新近披露的相關(guān)裁判文書。這些裁判文書詳細(xì)披露了個別民營醫(yī)院存在的虛假就醫(yī)和部分社會個人從事醫(yī)保藥品倒賣的情況，具有較強(qiáng)的典型性和警示意義。

個別民營醫(yī)院存在系統(tǒng)性的組織虛假就醫(yī)騙取醫(yī)保行為。一些社會上的個人使用本人及其親友的慢性病卡等資料在醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量開藥，然后將醫(yī)保藥品在其他渠道倒賣獲利。前者往往涉案金額在百萬元以上，后者涉案金額有的僅數(shù)千元，但均違反了相關(guān)法規(guī)，受到了法律的懲處。

打擊虛假就醫(yī)

4月3日，中國裁判文書網(wǎng)披露的《曲思宇、曲玉林等詐騙二審刑事裁定書》顯示，多年來，位于遼寧省鞍山市的民營醫(yī)院鞍山安康中醫(yī)醫(yī)院存在虛假就醫(yī)的情況。

上述刑事裁定書披露，鞍山安康中醫(yī)醫(yī)院于2014年3月成為鞍山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和鞍山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院。

法院認(rèn)定，2014年3月至案發(fā)日，被告人鞍山安康中醫(yī)醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營者曲思宇為騙取國家醫(yī)保基金，雇傭被告人曲玉林、杜某、梁某、吳某某、陶某某、曲某鳴，通過“走醫(yī)保，辦住院能省錢”等方式誘惑患者使用醫(yī)保卡辦理住院。

在患者不知情的情況下，曲思宇等人以串換病種、冒名頂替、空掛床等方式為患者辦理住院。患者住院后，曲某鳴根據(jù)病案首頁的中醫(yī)及西醫(yī)診斷按照模板制作虛假的住院病歷（制作一份虛假住院病歷收取醫(yī)院提成30元）；梁某按照模板制作虛假護(hù)理記錄（制作一份虛假護(hù)理記錄收取醫(yī)院提成5元）；杜某負(fù)責(zé)審核虛假護(hù)理記錄并簽字（審核一份護(hù)理記錄收取醫(yī)院提成5元）；吳某某負(fù)責(zé)審核病案質(zhì)量并簽字；陶某某串聯(lián)整體醫(yī)保工作，并制作虛假醫(yī)保報銷單向醫(yī)保局進(jìn)行醫(yī)保報銷。

法院認(rèn)定，被告人曲思宇犯詐騙罪，判處有期徒刑10年，并處罰金人民幣20萬元；其余被告人被判處2年至3年不等的有期徒刑，并處罰金。

2021年12月，國家醫(yī)保局官網(wǎng)披露《國家醫(yī)保局曝光臺2021年第六期曝光典型案件（9例）》。其中第3例為“湖南省湘西州鳳凰縣鳳凰為民同濟(jì)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案”。

據(jù)披露，2021年9月，湘西州中級人民法院做出終審判決，判定鳳凰為民同濟(jì)醫(yī)院自2016年7月～2018年7月，以掛空床、延長住院天數(shù)、虛假用藥等手段，騙取醫(yī)保基金569萬元。判處醫(yī)院原法定代表人吳某某犯詐騙罪有期徒刑15年，追繳違法所得，沒收個人財(cái)產(chǎn)100萬元，對其他涉案人員吳某某、田某某等醫(yī)師、護(hù)理、財(cái)務(wù)等共11人，均以詐騙罪分別予以刑事處罰。

同時，該案也暴露出個別公職人員存在相關(guān)違法行為以及部分公職人員存在監(jiān)管履職不到位的情況。

據(jù)披露，鳳凰縣法院對1名與此案相關(guān)的違法公職人員予以刑事處罰。縣紀(jì)委監(jiān)委對9名監(jiān)管履職不到位的公職人員進(jìn)行黨紀(jì)政紀(jì)處分。

2022年9月7日，中國裁判文書網(wǎng)披露的《吳國忠詐騙罪刑事一審刑事判決書》對湖南省湘西州鳳凰縣鳳凰為民同濟(jì)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案作了側(cè)面披露。

據(jù)吳國忠供述，自2011年左右起，鳳凰為民同濟(jì)醫(yī)院就存在安排醫(yī)院工作人員提供熟人的醫(yī)保資料用于偽造虛假病歷，從而騙取醫(yī)保資金的情況。這種情況一直延續(xù)至2018年7月他離開醫(yī)院的時候。

吳國忠表示，醫(yī)院騙取醫(yī)保資金的方式有兩種：一種是“掛空床”，即用醫(yī)保資料偽造完整的住院病歷、虛構(gòu)住院費(fèi)用，最后到醫(yī)保中心報賬騙取醫(yī)保資金；另一種是“虛開用藥”，即賬面上開了三支藥去報銷，但實(shí)際上給病人用了一支藥，同時護(hù)士也會把剩余下來的藥交給病人。

據(jù)判決書披露，除了使用醫(yī)院員工本人及其親屬、朋友身份信息和資料，該院還到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)宣傳醫(yī)院免費(fèi)體檢業(yè)務(wù)，從而招徠免費(fèi)體檢人員，醫(yī)院則趁機(jī)收集其身份和醫(yī)保信息，后續(xù)醫(yī)院再偽造住院病歷、檢查單、消費(fèi)明細(xì)單、發(fā)票等，從而騙取醫(yī)保基金。

記者查詢發(fā)現(xiàn)，目前，鞍山安康中醫(yī)醫(yī)院有限責(zé)任公司和鳳凰縣鳳凰為民同濟(jì)醫(yī)院均已處于注銷狀態(tài)。

打擊醫(yī)保藥品倒賣

記者以醫(yī)保藥品倒賣為關(guān)鍵詞在中國裁判文書網(wǎng)搜索發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)保藥品倒賣方面，往往是一些個人在從事此類活動。他們往往是拿本人、親屬或其他人的慢性病卡、醫(yī)保資料到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開藥，然后將藥品倒賣獲利。有的涉案金額數(shù)萬元，也有的低至數(shù)千元，最終均因欺詐騙保而被判刑。

多份河南省永城市人民法院披露的判決書顯示，多名涉案人員均從永城市西城區(qū)人民醫(yī)院開藥，然后在其他渠道倒賣藥品。

據(jù)2021年披露的一份刑事判決書，2019年1月～2020年8月間，被告人盧某某持其兒子的慢性病卡，多次到永城市西城區(qū)人民醫(yī)院開治療丙肝的藥品。盧某某將該藥品倒賣獲利，騙取醫(yī)保基金7637元。

法院判決，被告人盧某某犯詐騙罪，判處拘役5個月，并處罰金3000元，沒收7637元贓款。

同樣是河南省永城市人民法院2021年披露的一份刑事判決書顯示，2019年以來，被告人劉某持本人及孫某的慢性病卡到永城市西城區(qū)人民醫(yī)院開藥品，然后再將藥品倒賣。劉某騙取國家慢性病補(bǔ)助資金共計(jì)16600元。

法院判決，被告人劉某犯詐騙罪，判處有期徒刑7個月，并處罰金5000元。16600元予以追繳。

另外還有多份類似的判決書曝光出來。2019年4月～2020年7月，被告人李某持本人及他人共7人的慢性病卡，多次到永城市西城區(qū)人民醫(yī)院開取治療心腦血管疾病的“腦心通”等藥品，而后將藥品倒賣獲利，騙取醫(yī)保基金人民幣40333元。

案發(fā)后，被告人李某家屬將41000元退到公安機(jī)關(guān)，永城市醫(yī)療保障局對李某的行為予以諒解。最終，被告人李某犯詐騙罪，判處有期徒刑3年，緩刑3年，并處罰金人民幣1萬元。

2019年1月13日～2020年8月3日，被告人姚某某、曹某某先后15次、17次持其親屬的慢性病卡到永城市西城區(qū)人民醫(yī)院開治療丙肝的肝爽顆粒、鱉甲煎丸等藥品，爾后將該藥品低價賣給永城市萬全醫(yī)藥門市部，分別騙取醫(yī)保基金6500元、7256元。

最終，法院認(rèn)定，被告人姚某某和曹某某犯詐騙罪，判處拘役5個月，并處罰金人民幣5000元。

（文章來源：中國經(jīng)營網(wǎng)）

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